VIH : élargissement de l accès à la

primo-prescription de la PrEP à tous

les médecins Depuis le 1er juin 2021, la primo-prescription

de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est accessible à tous les médecins. Quelles

sont les modalités accompagnant cette facilitation d accès au traitement

préventif contre l infection à VIH ?

DR BRUNO BOYER, président de la section Santé publique du Cnom

C A S P R A T I Q U E

Contexte Le 28 mai 2021, le ministre de la Santé Olivier Véran a annoncé que la PrEP pou- vait désormais être prescrite par tous les médecins et non plus seulement par ceux pratiquant au sein des hôpitaux et des centres gratuits d information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd). Cette possibilité est entrée en vigueur le 1er juin 2021. La PrEP est un traitement préventif permettant de lutter contre la contamination et la propagation du VIH, même lors d une exposition au virus. C est un traitement complexe, au long cours, qui nécessite une surveillance car les effets secondaires de ces mé- dicaments peuvent être importants et doivent être dépistés.

Cadre de prescription La PrEP est un outil à part entière de la stratégie de prévention de l infection par le VIH. Cette stratégie de prévention combinée ou diversifiée repose aussi sur : le matériel de prévention : préservatif

masculin ou féminin, digue dentaire, gel lubrifiant, etc. ;

le dépistage du VIH et des autres IST, et leur traitement ;

les traitements médicamenteux : trai- tement des personnes séropositives qui évite la transmission du VIH à un partenaire séronégatif, traitement post-exposition ;

l utilisation de matériel à usage unique lors de la consommation de drogues.

La consultation médicale d initiation de la PrEP permet d évaluer le niveau d exposi- tion au VIH et les éventuelles contre-in- dications à la prescription du médica- ment, notamment sur la base d un bilan biologique conforme aux recommanda- tions. La PrEP doit s inscrire dans une dé- marche de santé sexuelle globale et être accompagnée de conseils et de soutien. Une consultation de surveillance est planifiée par le médecin au bout du premier mois de traitement puis à in- tervalles réguliers. Ce suivi inclut la re- cherche d effets secondaires qui pour- raient contre-indiquer sa poursuite.

Profil des patients La PrEP s adresse à des personnes expo- sées au VIH. Elle peut être utile à toute personne dans certains contextes de la vie sexuelle. Dans tous les cas : L identification des personnes expo-

sées au VIH pour lesquelles la PrEP est adaptée nécessite une approche indi- vidualisée qui tienne compte des ex- positions passées et futures.

Les indications ne doivent pas être utilisées comme des critères de sélec- tion mais servent à guider la discussion avec le patient et à l aider à prendre une décision éclairée quant à l utilisa- tion de la PrEP.

La demande exprimée pour des mo- tifs d amélioration de la qualité de vie sexuelle doit notamment être entendue.

Toute demande de mise sous PrEP pro- venant du patient sera discutée avec le médecin, quel que soit le niveau d expo- sition déclaré ou identifié.

La personne doit être informée que la PrEP est très efficace pour se prémunir d une infection à VIH lors des rapports sexuels, mais que son association au préservatif assure une protection sup- plémentaire contre les autres infec- tions sexuellement transmissibles et contre une grossesse non souhaitée.

Une nette diminution des délivrances (-36 %) et des instaurations (-47 %) de PrEP a été relevée pendant le premier confinement, selon l étude pharmaco- épidémiologique EPI-Phare réalisée à partir des données de remboursement du Système national des données de santé. Une diminution massive du nombre de tests de dépistage VIH en laboratoire durant les six premiers mois de l épidémie de Covid-19 a également été rapportée, retardant le diagnostic chez les personnes infectées.

La HAS a été saisie par la Direction générale de la santé le 3 mars 2021 pour élaborer des « réponses rapides dans le cadre de l urgence sanitaire » et élaborer des propositions relatives à l accompagnement des médecins de ville qui souhaiteraient primo-prescrire la PrEP.

Réponse rapide n° 1 La prophylaxie pré-exposition du VIH (PrEP) est un outil à part entière de la stratégie de prévention de l infection au VIH. Elle s adresse aux personnes exposées au VIH. L information sur la PrEP peut être donnée à toute per- sonne potentiellement exposée au VIH au cours de sa vie sexuelle. La mise sous PrEP nécessite un engagement du médecin dans le suivi du patient et l adhésion continue par le patient à la démarche.

Réponse rapide n° 2 L identification des personnes expo- sées au VIH, pour lesquelles la PrEP est adaptée, nécessite une approche individualisée qui tienne compte des expositions passées et futures.

Réponse rapide n° 3 Les indications de la PrEP ne doivent pas être utilisées comme des critères de sélection mais servent à guider la discussion avec le patient et à l aider à prendre une décision partagée quant à l utilisation de la PrEP.

Réponse rapide n° 4 Afin de faciliter cette prescription, tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP : en ville, en Cegidd, en centre de santé, à l hôpital, en établissement social ou médico-social Pour être accompagné dans sa prescription, le médecin est incité à : suivre une formation ouverte à dis- tance (formaprep via www.formaPrEP. org), une formation médicale continue (ANDPC, FAF) ; faire appel aux réseaux de santé ex- périmentés dans cette prise en charge, comme les Cegidd (centre gratuit d in- formation, de dépistage et de diagnos- tic), les Corevih (Coordination régionale de lutte contre l infection à VIH) dont les coordonnées sont disponibles sur le site de l ARS et de la SFLS, ou à une CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé), une MSP (mai- son de santé pluriprofessionnelle), aux centres de santé qui incluraient la santé sexuelle dans leurs thématiques ; consulter les sites d aide à la pres- cription et au suivi (VIHclic, brochure Aides )

Réponse rapide n° 5 Si l indication de PrEP est posée, celle-ci peut être initiée dès la première consul- tation en fonction des résultats récents d une sérologie VIH, d une estimation du débit de filtration glomérulaire, d une sérologie VHB et en l absence de sus- picion de primo-infection VIH.

Réponse rapide n° 6 Les consultations de suivi peuvent être réalisées en téléconsultation en accord avec la personne et dans le cadre de la réglementation.

LES RECOMMANDATIONS RÉCENTES DE LA HAS

MÉDECINS n° 75 Septembre-Octobre 2021