Signaler les violences Vous avez été victime de violences dans le cadre de votre exercice professionnel ? Cette fiche, établie par le Cnom dans le cadre de l Observatoire pour la sécurité

des médecins, est à votre disposition pour déclarer l incident auprès de votre conseil

départemental de l Ordre.

C A S P R A T I Q U E

MÉDECINS n° 75 Septembre-Octobre 2021

Déclaration d incident à remplir, puis à renvoyer, pour chaque incident que vous souhaitez porter à la connaissance de votre conseil départemental de l Ordre.

Événement survenu le : L M M J V S D _____ /_____ / 20_____ , à _______ heures.

Cachet et signature (à défaut n° RPPS) :

Qui est la victime de l incident ? Vous-même Un collaborateur Autre

> Préciser : ___________________________________

Qui est l agresseur ? Un patient Une personne accompagnant le patient

Autre

> Préciser : ___________________________________

A-t-il utilisé une arme ? non oui

> Préciser le type d arme : _________________________

Quel est le motif de l incident ? Un reproche relatif à une prise en charge Un temps d attente jugé excessif Un refus de prescription (médicament, arrêt de travail ) Le vol Autre > Préciser : ___________________________________ ___________________________________________ Pas de motif particulier

Atteinte aux biens Vol > Objet du vol : __________________

Vol avec effraction > Objet du vol : __________________

Acte de vandalisme

Autre

> Préciser : ____________________________________

____________________________________________

Atteinte aux personnes

Injures Menaces

Harcèlement Coups et blessures volontaires

Intrusion dans le cabinet

Autre

> Préciser : ___________________________________

___________________________________________

IDENTIFICATION DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL Vous êtes :

une femme un homme

médecin étudiant ou interne

Spécialité : ________________________________

Cet incident a eu lieu Dans le cadre d un exercice de médecine de ville

Au cabinet

Ailleurs

> Préciser : ___________________________________

Dans le cadre d une activité en établissement de soins

Établissement public Établissement privé

Dans un service d urgence

Ailleurs

> Préciser : ___________________________________

Dans le cadre d un service de médecine de prévention ou de contrôle

> Préciser : ___________________________________

___________________________________________

À la suite de cet incident, vous avez : Déposé une plainte Déposé une main courante

Cet incident a-t-il occasionné une interruption de travail ? Non

Oui

> Indiquer le nombre de jours : _____________________

Disposez-vous d un secrétariat, d un accueil ou d un service de réception ?

Oui Non

L incident a eu lieu En milieu rural

En milieu urbain, en centre-ville

En milieu urbain, en banlieue

DÉCLARATION D INCIDENT remplie le _____ / _____ / 20 _____

Je désire rencontrer un conseiller départemental

Votre conseil départemental et le Cnom recueillent ces informations afin d acqué- rir une meilleure connaissance des problèmes de sécurité liés à l exercice de la médecine. Elles sont analysées statistiquement après anonymisation. Les données d identification seront conservées par l Ordre le temps des vérifications nécessaires et accessibles au seul personnel habilité. Vous disposez de droits sur les données vous concernant (droit d accès, de rectification, d effacement ou d opposition sous certaines conditions, droit de s adresser à la Cnil), que vous pouvez exercer auprès du Délégué à la protection des données du Cnom : dpo@cn.medecin.fr 4, rue Léon-Jost 75017 Paris.