n° 75 Septembre-Octobre 2021 MÉDECINS | 29
cahierMo n
exerc ice
C A S P R A T I Q U E
Signaler les violences Vous avez été victime de violences dans le cadre de votre exercice professionnel ? Cette
fiche, établie par le Cnom dans le cadre de l Observatoire pour la sécurité des médecins, est à votre disposition pour déclarer l incident auprès de votre conseil départemental de l Ordre.
Votre conseil départemental et le Cnom recueillent ces informations afin d acquérir une meilleure connaissance des problèmes de sécurité liés à l exer- cice de la médecine. Elles sont analysées statistiquement après anonymisation. Les données d identification seront conservées par l Ordre le temps des vérifications nécessaires et accessibles au seul personnel habilité. Vous disposez de droits sur les données vous concernant (droit d accès, de rectification, d effacement ou d opposition sous certaines conditions, droit de s adresser à la Cnil), que vous pouvez exercer auprès du Délégué à la protection des données du Cnom : dpo@cn.medecin.fr 4, rue Léon-Jost 75017 Paris.
Déclaration d incident à remplir, puis à renvoyer, pour chaque incident que vous souhaitez porter à la connaissance de votre conseil départemental de l Ordre.
Événement survenu le : L M M J V S D _____ /_____ / 20_____ , à _______ heures.
Cachet et signature (à défaut n° RPPS) :
IDENTIFICATION DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL Vous êtes :
une femme un homme
médecin étudiant ou interne
Spécialité : ________________________________
Qui est la victime de l incident ? Vous-même Un collaborateur Autre
> Préciser : __________________________________
Qui est l agresseur ? Un patient Une personne accompagnant le patient
Autre
> Préciser : __________________________________
A-t-il utilisé une arme ? non oui
> Préciser le type d arme : ________________________
Quel est le motif de l incident ? Un reproche relatif à une prise en charge Un temps d attente jugé excessif Un refus de prescription (médicament, arrêt de travail ) Le vol Autre > Préciser : _________________________________ _________________________________________ Pas de motif particulier
Atteinte aux biens Vol > Objet du vol : _________________
Vol avec effraction > Objet du vol : _________________
Acte de vandalisme
Autre
> Préciser : ___________________________________
__________________________________________
Atteinte aux personnes
Injures Menaces
Harcèlement Coups et blessures volontaires
Intrusion dans le cabinet
Autre
> Préciser : _________________________________
_________________________________________
Cet incident a eu lieu Dans le cadre d un exercice de médecine de ville
Au cabinet
Ailleurs
> Préciser : _________________________________
Dans le cadre d une activité en établissement de soins
Établissement public Établissement privé
Dans un service d urgence
Ailleurs
> Préciser : _________________________________
Dans le cadre d un service de médecine de prévention ou de contrôle
> Préciser : _________________________________
_________________________________________
À la suite de cet incident, vous avez : Déposé une plainte Déposé une main courante
Cet incident a-t-il occasionné une interruption de travail ? Non
Oui
> Indiquer le nombre de jours : _____________________
Disposez-vous d un secrétariat, d un accueil ou d un service de réception ?
Oui Non
L incident a eu lieu En milieu rural
En milieu urbain, en centre-ville
En milieu urbain, en banlieue
DÉCLARATION D INCIDENT remplie le _____ / _____ / 20 _____
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